様式第１号（第６条関係）
　　年　　　月　　　日　
猪苗代町長
住所　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

猪苗代町結婚新生活支援事業補助金交付申請書

猪苗代町結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので、猪苗代町補助金等の交付等に関する規則第４条第１項及び猪苗代町結婚新生活支援事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　申請内容
(1)婚姻年月日	　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
(2)新居に住民票をおいた日
※住所を定めた年月日	(夫)　　年　　　月　　　日	(妻)　　年　　　月　　　日	
(3)世帯の合計所得金額	(夫)所得額　　　　　　　　　　円
奨学金返済額         　　     円	(妻)所得額                       円
奨学金返済額　　　　　　　　　 　円	
	奨学金返済額を差引いた
世帯の合計所得金額　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
(4)　対　象　経　費　内　訳

	住居費（購入・新築）	契約締結年月日	年 　　 月 　　 日	
		契約金額 （Ａ）	　　　　　 　　　    　　 円	
	住居費（賃貸）	契約締結年月日	　年 　　 月 　　 日	
		賃料（家賃） （Ｂ）	月額　　　　   　　　　　 円	
		住宅手当 （Ｃ）	月額　　　　   　　　　　 円	
		実質賃料（家賃）負担額
※（Ｂ－Ｃ）×　月数	月額　　　　  円 ×　　 か月
  ＝　　　　　　　　　　　円	
		共益費	　　　　　　　　　　　円	
		敷金	　　　　　　　　   　　　 円	
		礼金（保証金等を含む）	　　　　　　　　　　　　　円	
		仲介手数料	　　　　　　　　　　　　  円	
		小計 （Ｄ）※太枠内の合計	　　　　　　　　　　　　　円	

(4)対象経費内訳	リフォーム費	契約締結年月日	年 　　 月 　　 日	
		契約金額 （Ｅ）	　　　　　　　　円	
	引越費用	引越年月日	年 　　 月 　　 日	
		引越費用 （Ｆ）	　　　　 　　　　    　　 円	
	その他の補助金等	交付額 （Ｇ）	　 　   　　　　　円	
	対象経費合計額（Ｈ）　
※Ａ+Ｄ+Ｅ+Ｆ-Ｇ	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
(5) 補助金申請額
（Ｈ）と30万円（夫婦ともに29歳以下の場合は60万円）を比べて少ない方の金額を記入（1,000円未満切り捨て）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

２　添付書類　（本申請に添付する書類に☑を記入）
□　婚姻届受理証明書又は戸籍謄本の写し
□　住民票の写し
□　夫婦それぞれの所得証明書
□　離職していることが確認できる書類
□　貸与型奨学資金の年間返済額が確認できる書類
□　住宅の売買契約書及び領収書等の写し
□　住宅の工事請負契約書及び領収書等の写し
□　住宅の賃貸借契約書及び賃借に要した費用に係る領収書等の写し
□　住宅のリフォームに係る工事請負契約書及び領収書等の写し
□　引越費用に係る領収書等の写し
□　住宅手当支給証明書（様式第２号）
□　同意書兼誓約書（様式第３号）
□　その他町長が必要と認める書類
　　　（　　　　　　　　　　　　　）