様式第１号(第５条関係)

猪苗代町乳幼児おむつ等給付券支給申請書

年　　月　　日

　　　猪苗代町長　　

申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　
                            　　　　　　　　　　連絡先　

　猪苗代町乳幼児おむつ等給付券支給事業実施要綱第５条の規定に基づき、給付を受けたいので下記のとおり申請します。
記
対象乳幼児	　　	申請者
との続柄	生年月日	
			　　　年　　月　　日	
				
			　　　年　　月　　日	
				
備　　考		
	
以下、対象乳幼児の出生日以降に転入された方の記入欄	
転入年月日	年　　　　月　　　　　日